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嬰兒投保後才確診先天性疾病 醫療險賠嗎?

文/現代保險雜誌社| 現代保險教育事務基金會 保險消費者服務中心

台北王太太問:

再過一個月我的孩子就要出生了,我想在孩子出生後馬上替他投保醫療險,但聽說幼兒要出生後15天才能投保,是真的嗎?

另外,我的父親四十多歲時小腦萎縮症發病,在有家族病史的情況下,保險公司會接受我的孩子投保嗎?除了我父親外,我先生的家族中也有多人罹患紅斑性狼瘡等先天性疾病,如果我的孩子投保後才發現罹患先天性疾病,醫療險會理賠嗎?


現代保險教育事務基金會 保險消費者服務中心協助(下簡稱中心顧問)

小腦萎縮症是脊髓和小腦功能失調疾病的統稱,目前找不到發病原因,只能透過基因篩檢來檢測罹病型態,發病時間從兒童到中年時期都有,而且無法根治,只能透過醫藥延緩病情發展。

家族病史 原則上不在核保條件內

雖然小腦萎縮症遺傳給下一代的機率高達50%,不過,從各保險公司的要保書來看,被保險人的家族病史並不在告知事項中,因此,即使家族中有人罹患小腦萎縮症,保險公司原則上仍以被保險人本身的體況、個人病史作為核保考量。

值得注意的是,保險公司核保除了以要保書為依據,也會評估業務員調查報告書、被保險人健康檢查紀錄等,部份保險公司還會參考被保險人直系親屬在該公司留下的理賠紀錄,假如王太太替孩子投保時,告知業務員家中有人罹患小腦萎縮症,或是本身因小腦萎縮症發病、在保險公司留下理賠紀錄,確實有可能影響孩子投保醫療險的核保結果。

不過,每一家保險公司的核保準則,會依據過去的理賠經驗、損失率、資產規模大小而有所不同,若孩子因家族病史被拒保,王太太可以試著向其他壽險公司投保。

新生兒投保 不必苦等15天

至於新生兒出生後多久才能投保醫療險?

為降低新兒帶病投保的風險,早期保險公司規定嬰兒出生15天後才能投保醫療險,不過,主管機關後來修訂「人身保險商品審查應注意事項」,規定壽險商品最低承保年齡如果是零歲者,應該從出生日起算,換句話說,只要孩子出生報了戶口,有身分證字號,就可以向保險公司投保,不會因為出生天數不足而被要求延後投保。

值得注意的是,雖然幼兒出生後可以馬上投保,但如果是早產、體重不足等幼兒,或是出生後有明顯黃疸等情況,保險公司仍會要求延後承保。

投保後先天性疾病發病 醫療險賠不賠?

在理賠的部分,除了民國87年以前銷售的終身醫療險,將先天性疾病列為除外責任;現行醫療險保單示範條款規定,只要被保險人投保後才發病,且投保前沒有因為先天性疾病就醫,或因相關症狀就醫未告知等情況,原則上保險公司就要理賠。

只是,有部分理賠標準較為嚴格的保險公司,會將先天性疾病列為「既往症」,以《保險法》第51條或127條拒絕理賠,但根據過去法院判決以及保險公司參與主管機關評議的經驗來看,以既往症為由拒絕理賠投保後才發病的先天性疾病,保險公司勝算不大。


此外,醫療險保單示範條款也規定,外觀可見的先天性畸形是除外責任,如果孩子出生就有兔唇、漏斗胸、四肢缺損等肉眼可見的先天畸形,將來的治療費用就不在醫療險的承保範圍內。

※請謹慎考量可用所得,在自己的經濟能力範圍內投保。

※本文章僅供參考,詳細商品內容及變更,以投保當時保單條款及保險公司核保、保全作業等規定為準。


(文章封面圖片來源: https://unsplash.com/ )

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