在澳洲生病花費近5萬元 健保核退多少錢?

文/現代保險雜誌社 | 現代保險教育事務基金會 保險消費者服務中心

台東徐小姐問

我在一家公司當業務。2017年9月中,我被派到澳洲出差。出國前,我就有尿道感染的症狀,因為只去7天,所以出發前,我跟醫生拿了一個禮拜的藥。

沒想到抵達澳洲後,公司臨時指派新任務,一待就是1個月,帶去的藥根本不夠。9月30日一早,我因為整夜高燒不退,到飯店附近的診所就醫,結果是尿道發炎惡化成腎臟發炎,隔天(10月1日)在客戶的協助下,到市區大醫院辦理住院,住了2個晚上。

在澳洲,外國人住院一天,就要1,000澳元,換算台幣2萬3,100元。我住2天,再加上門診費用(台幣890元)和門診檢查時的相關雜費(台幣2,770元),就花了4萬9,860元。

聽說國外就醫的費用,可以申請健保,請問該如何申請?全部的費用健保都會核給嗎?


現代保險教育事務基金會 保險消費者服務中心協助(下簡稱中心顧問)

民國83年開辦的全民健保,提供國人周全的醫療保障,不論是門診或住院、西醫或中醫,只要持有健保卡到國內各大健保特約醫療院所就醫,除了掛號費與部分負擔外,絕大多數的醫療費用,都是由醫院或診所向健保署申請。

但若在國外旅遊、洽公期間,因意外事故或疾病,必須在當地就醫,健保也有提供保障嗎?

必須是緊急傷病才能申請核退

根據《全民健康保險法》第55條規定,保險對象(指被保險人及其眷屬)在台灣地區外,因罹患公告的特殊傷病、發生不可預期緊急傷病或緊急分娩,須在當地醫事服務機構立即就醫時,可向健保署申請核退自墊費用。也就是說,在國外發生的醫療費用,回國後可向健保署申請核退。

但要注意的是,並不是所有的醫療費用,都可以申請核退,必須是「不可預期的緊急傷病」才行。以2016年為例,健保署共收到5萬9千多筆申請海外自墊醫療費用的案件,申請金額高達3.1億元,但經過審核後,實際核付金額為1.6億元,由此可見,並不是所有海外就醫的費用,都符合核退條件。

核退設有給付上限、申請期限

核退的標準,是依全民健保給付規定核實支付,但非無上限給付。衛福部每一季都會公告,在國外或大陸地區自墊醫療費用核退上限。

申請核退時必須檢附的文件包括:醫療費用收據正本及費用明細、診斷書或證明文件、當次出入境證明文件影本或服務機關出具的證明。其中,費用收據及診斷書,如果不是中文或英文時,須檢附中文翻譯,若是住院還要附上出院病歷摘要。

此外,必須在急診、門診治療當日或出院之日起算6個月內提出申請,超過時間健保就不受理。

如果是在中國大陸就醫,申請核退住院5日以上的案件,檢具的「醫療費用收據正本」及「診斷書」必須先在大陸地區辦理公證書,再拿公證書正本向國內海峽交流基金會申請驗證後,才可以提出申請。

徐小姐能獲得1.8萬多元健保給付

徐小姐9月30日發高燒、到診所就診,10月1日到醫院住院,從10月1日住到10月3日。因此,門診費用的部分,是在9月發生,須以該年第3季為標準,徐小姐花費3,660元(890+2,770=3,660),超過第3季的核退上限2,193元,因此就以2,193元計算。

至於住院的部分,是在10月發生,須以第4季為標準。徐小姐住院每日花費2萬3,100元,超過住院日額上限8,344元,因此,2天住院能獲得健保給付1萬6,688元(8,543×2=16,688)。

因此,徐小姐在澳洲自墊的4萬9,860元醫療費用,礙於核退上限的規範,門診部分可申請2,193元核退、住院則可申請1萬6,688元,合計總共能獲得1萬8,881元(2,193+16,688=18,881)健保給付。

投保含疾病的旅平險 以加強保障

民眾因緊急傷病在國外發生的醫療費用,與能夠獲得的健保核退金額,常有幅度不小的落差。因此,建議民眾出國前應加強投保有提供「海外突發疾病醫療」的旅平險保障。

以徐小姐的例子來看,如果她出國前,有投保足夠天數的旅平險附加海外突發疾病醫療,那麼,健保核退的差額,就能由旅平險負擔。


文章出處:現代保險雜誌社


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(文章封面圖片來源: https://unsplash.com/ )

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