考考你,糖尿病患車禍截肢,意外險怎麼賠?

文/現代保險雜誌社|


題目如下:患有糖尿病的小豪在7月21日發生車禍,送醫急救後雖然保住生命,但是身體免不了皮肉傷,尤其右小腿傷口嚴重,由於糖尿病人的傷口不易癒合,一個月後醫生眼看傷口不癒,於是建議截肢。小豪聽從醫生建議而進行手術,術後於同年9月3日向保險公司申請傷害保險的理賠,問題是,截肢到底是疾病(糖尿病)或是意外(車禍)引起的?他可以順利申請到保險金嗎?

如果您是壽險業務員,測驗看看自己的專業;如果您是保戶,來猜猜看理賠人員會怎麼處理吧!(困難指數85%)

危險事故發生,有前因後果。影響危險事故造成損失,可能是一些潛在的因素推波助瀾;或者另一個危險事故連鎖反應而生。這些關係相當複雜,讓我們來先說清楚。

危險因素攸關保險人危險評估

什麼是潛在的因素?比方說先天性疾病或既往症,這種身體健康不佳的因素,可能推波助瀾某些意外、疾病或死亡發生,但不是直接引起該意外、疾病或死亡的主因,稱為「實質危險因素」(Physical Hazard)。

另外,人的心理狀況也是關鍵因素,例如故意撞車、自殺等企圖謀取保險金的念頭,又是較常見的潛在危險因素,稱為「道德危險因素」(Moral Hazard),它會直接導致危險事故發生,所以列入不保事項。

如果僅是個人疏忽或是個人習慣(比方菸酒不離)等因素,雖然不是積極促成危險事故發生,但是造成損失發生機率或嚴重性提高,則稱為「怠忽危險因素」(Morale Hazard)。

這三種常見的危險因素若是存在,顯然會提高損失機率或金額,保險公司在核保時當然得小心,這也就是保險公司為何要求保戶應盡告知義務,以利保險公司做危險因素分析(危險評估)。


區分危險因素和危險事故

通常,造成損失發生的直接原因(危險事故)不一定只有一個,可能同時好幾個「一起」發生,例如被闖紅燈的車子撞上,同時被施工大樓的掉落物砸中;或者一連串危險事故「連鎖」發生,例如車子相撞將駕駛從車內彈出而掉落鐵軌上,被疾駛經過的火車輾斃。這種危險事故混合發生的情況,不同於前面的危險因素和危險事故的關係。

而本題中,小豪患有糖尿病在前,發生車禍在後,而後又因為糖尿病的因素導致傷口不癒而須截肢,糖尿病和車禍造成最後必須截肢的結果,問題是糖尿病和車禍有何關連?

糖尿病和車禍有何關連?

事實上,糖尿病和車禍並無因果關係,也不是同時發生,但是對於截肢的結果都有影響。進一步來說,對於意外險保單而言,保戶身體患有某種疾病就是一種實質危險因素而不是危險事故(但在醫療險保單則是一個危險事故),也就無須判斷是不是屬於保單的承保事故。它可能促成某個損失較容易發生或擴大損失金額,但是並不一定會造成損失發生,假如小豪不發生車禍的話,當然就不必截肢,糖尿病僅攸關事前的危險評估。

至於意外險保單所承保的危險事故,按傷害保險單示範條款第二條所定為「非由疾病引起之外來突發事故」,車禍當然符合意外傷害事故的定義。

再來考慮申請保險金的時間限制,按傷害保險示範條款第五條所規定:「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列失能程度之一者,本公司給付失能保險金,其金額按該表所列之給付比例計算。」小豪在發生事故後的180天內申請理賠,符合規定,所以本題中小豪應獲得意外險理賠!你答對了嗎?

※請謹慎考量可用所得,在自己的經濟能力範圍內投保。

※本文章僅供參考,詳細商品內容及變更,以投保當時保單條款及保險公司核保、保全作業等規定為準。


(文章封面圖片來源: https://unsplash.com/ )

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