會錯意 小心保障擦身而過!

文/現代保險雜誌社|

社會新聞不斷提醒,一旦涉及犯罪,保險不會啟動。殺人詐保的壞事不能做,但是乖乖守法的民眾,也可能疏忽一些細節,等到申請理賠的時候,才發現原來這些不在保障範圍!

醫療險有除外 整型做美容不算數!

蓓蓓嫌自己鼻子太塌、眼睛太小、顴骨太明顯,看著鏡子細數自己不滿意的地方,最後走進整型診所,在醫生的建議下削骨、隆鼻、開眼頭,還順便除眼袋。

但美麗的代價很大,光是手術費用就要二十五萬元,加上日後傷口復原、保養的支出,對剛出社會的蓓蓓來說,真是沉重的負擔!此時她想起媽媽在多年前為她投保的醫療險,「或許保險可以幫我一點忙吧!」蓓蓓翻開醫療險保單,細讀才發現條款明明白白寫著「美容手術、外科整型不負給付保險金的責任」,頓時五雷轟頂!蓓蓓心都碎了……

保險既然要「保住風險」,每張保單究竟保障些什麼,保單都會明列細項,就算同是醫療險,每家保險公司的給付項目也不盡相同。除了給付項目之外,保單也會明列不理賠的狀況,比如「美容手術、外科整型」被寫在「除外責任」內,像故事中蓓蓓想靠醫療險補貼整型費用的念頭,是行不通的!


圖說:醫療險不包含整型、整牙等美容手術的醫療費用給付。

除外也有但書 必要醫療行為可賠

保險的承保範圍就像一塊蛋糕,死亡、疾病、意外、生存……等保障,就是不同口味;而「除外責任」就像蛋糕腐壞的部分,要防止黴菌擴散,切掉腐壞處才能保全蛋糕的完整。此外,為了不讓蒼蠅聚集,也要排除蛋糕上甜膩的奶油、淋糖蜜的水果,即是「不保事項」。

翻閱各家公司的保單可以發現,法定除外責任是統一化的。依人壽保險單示範條款來看,保險公司不給付保險金的情況有三:一是要保人故意致被保險人於死、二是被保險人故意自殺或致失能、三是被保險人因死刑、拘捕、越獄而死亡或失能。簡單來說,就是犯罪或違反善良風俗的行為是法定除外責任,例如幫家人投保多張保單後謀財害命,這類社會新聞可見到的殺人詐保案就屬保險公司不給付的範圍。事發原因攸關理賠與否,保險公司也會小心處理,就曾有工程公司負責人自戳左眼想申請理賠,被調查人員懷疑案情不單純而報警,揭發詐保的犯罪行為。

除此之外,酒駕、吸毒等犯罪行為,也會被理賠拒於門外,「除外責任」的設計,是要杜絕這些罪犯把保險當成金庫,更避免不肖行徑被模仿,維持社會安定。

要注意的是,保險主要目的在預防不可抗力、不可預料之事,因此醫療險不理賠「自發性而非必要醫療行為」,比如整型、整牙等美容手術,或裝設義肢、義眼、助聽器等輔助器材,以及健檢、戒酒、戒毒、養老、人工受孕等並非以治療為目的的行為,也不包含懷孕、流產、分娩等自然生產過程。

部分除外責任有但書,若蓓蓓今天遭逢車禍而撞歪鼻子、撞斷四肢,想要恢復基本功能的整鼻或裝義肢是可以申請理賠的!而婦女因為懷孕疾病接受治療(如子宮外孕、葡萄胎……)、醫療行為所必要的流產(如胎兒遺傳性疾病、畸型、性侵懷孕……)或剖腹產,仍受保障。

即使是除外,也有機會承保。有些保險公司推出的女性相關保險商品,就把婦科疾病與生育都納入保障範圍,生產費用有補貼。

而有些保險商品沒有除外與不保的約定,比如年金險是被保險人生存才給付保險金,被保險人活得愈久、領得愈多,要讓「活著」一直持續發生,而非「讓死亡發生」才有保險金,便比較沒有道德風險問題。

※請謹慎考量可用所得,在自己的經濟能力範圍內投保。

※本文章僅供參考,詳細商品內容及變更,以投保當時保單條款及保險公司核保、保全作業等規定為準。

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