國外受傷、回國才就醫 旅平險能賠嗎?

文/現代保險雜誌社 |


小陳日前跟團出國旅遊,出發前打電話投保旅平險。因班機凌晨才抵達台灣,所以多投保一天。在出遊途中,小陳不幸跌倒受傷,因擔心影響團體行程,一直忍痛直到回台才就醫。事後申請旅平險理賠,小陳被告知需要進一步了解狀況,這是怎麼一回事?

投保旅平險若是在「保險期間內」發生「意外傷害事故」,只要有就醫的診斷證明書及醫療費用單據,不論是在國內或國外就醫,都可申請理賠給付。也就是說,賠不賠的重點在於保戶是否在保險期間內受傷。

按旅平條款規定,保戶只要是在投保期間內受到意外傷害事故,於180天內在合格醫院或診所治療的實際醫療費用,超過全民健保的部分,都可以申請理賠給付。此外,就算超過180天,只要能證明與此意外傷害事故具有因果關係而繼續治療,就不在此限,保戶依舊可以申請理賠。

然而,過去曾有不肖人士,利用投保旅平險立即生效這一點,在受傷後投保旅平險再就醫,然後申請傷害醫療金。後來因申請次數過於頻繁,才被保險公司發覺。因此,保險公司對保戶在國外受傷,卻回國才就醫的案件會特別審慎,必要時還會要求保戶提出證明。

有人詢問診斷證明書不能當作證明嗎?一般而言,醫生不會在病歷上記載自己沒看到的事情,也不一定能作為受傷時間的判定。所以病歷與診斷書上,一般僅會記錄「患者『自述』發生時間及經過」,並不能作為受傷時間的證明。但若經醫生判斷為新傷,而保戶也能提出自己受傷當下的確在保險時間內的證據,就可以得到理賠。

以本則案例而言,小陳在國外受傷,若返回後在保險時間內馬上就醫,則理賠不會有爭議。但若按診斷證明書沒有辦法判定是新傷,而保戶又提不出是在保險時間內受傷的證明,可能會無法得到旅平險的理賠,但可以申請傷害醫療實支實付險的理賠。


※請謹慎考量可用所得,在自己的經濟能力範圍內投保。

※本文章僅供參考,詳細商品內容及變更,以投保當時保單條款及保險公司核保、保全作業等規定為準。


(文章封面圖片來源: https://unsplash.com/)

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