• 現代保險雜誌

腦海中的橡皮擦──失智症的理賠及長期看護請領條件

文/現代保險雜誌社 |

「如果過了明天,我連你都忘記了,也請緊握我的手,陪我繼續走下去…」這是電影「明日的記憶」49歲男主角,得了失智症後,對妻子說出最卑微的請求。很難想像,這句話如果從我們摯愛的親人口中說出來,承不承受得住?

失智症依嚴重度分為輕度認知障礙、極輕度、輕度、中度與重度失智症。極輕度失智症會出現記憶力與其他認知功能障礙,可以建立代償方式(例如用筆記本幫助記憶)來改善日常生活功能;中重度失智症幾乎完全喪失自理能力,長期臥床引發肺部或尿路感染,嚴重可能造成死亡。

雖然失智症是以知能減退為主,但約有一半的失智症患者會有精神症狀或行為問題,如失眠、睡眠日夜顛倒、焦慮、憂鬱、躁動、幻想、妄想等;除了少數由內分泌或腦血管病變引起的失智症可以治癒外,絕大多數的失智症只能減緩退化的速度。因此,每一階段都需要做認知功能與精神行為症狀的完整評估,以決定所需的藥物與非藥物治療。

阿茲海默症的理賠及長期看護請領條件


罹患阿茲海默症該如何向保險公司申請理賠?又到哪一個等級才符合長期看護請領條件?

1.不同險別不同的保障範圍,壽險與醫療險理賠大不同

阿茲海默症的理賠條件,會依險別保障範圍的不同而有所差異。

一般壽險主要著重在給付死亡保險金或第一級失能保險金(或稱完全失能),其中完全失能共有7項,包括雙眼失明、雙手或雙腳截肢、四肢癱瘓、喪失言語或咀嚼機能及中樞神經或胸腹部臟器受損致終身不能從事任何工作且日常生活全需要他人扶助等。如果被保險人被診斷罹患阿茲海默症,且到達日常生活完全無法自理的程度時,即屬於符合完全失能保險金的給付條件。

此外,阿茲海默症患者除了有一般壽險的保障外,在重大疾病、特定傷病及長期看護險中,只要符合契約條款定義的理賠條件,亦可獲得保障。

至於醫療險的部分,只要阿茲海默症患者的病症經醫師認定必須入院治療者,即達到醫療險住院保險金請領標準,其住院審核條件與一般疾病住院治療審核條件並無不同。

另外,阿茲海默症係一種退化性腦病變疾病,與意外險保障的範圍及定義(非由疾病引起的外來突發傷害事故)明顯不同,因此,阿玆海默症所造成的住院、失能或死亡是不在意外險保障範圍內的。

2.阿玆海默症者申請理賠應檢附文件說明

罹患阿茲海默症在申請理賠時,依各家保險公司申請保險金種類不同,在診斷書上會有不同的要求。值得一提的是,判斷日常生活行為能力的「巴氏量表」及判斷日常生活的行為能力及智力能力的「失智評分量表」可以提供給保險公司在審核上更快速、正確的判斷。

3.如何判斷阿茲海默症患者已符合長期看護請領條件

只要被保險人符合條款定義的長期看護條件,保險公司就會依約定期給付長期看護保險金。其給付項目包括被保險人因疾病、意外傷害事故、體質虛弱或認知障礙,經專科醫師診斷後,依診斷書判斷符合下列二項情形之一者:

符合下列6款狀態中的3款(含)以上者:


飲食–無他人協助,無法自行飲食。


穿衣–無他人協助,無法自行穿脫衣物。


行動–無他人協助,無法自行走動。


起居–無他人協助,無法自行就寢起床。


沐浴–無他人協助,無法自行沐浴。


如廁–無他人協助,排便尿始末無法自行為之。

被診斷確定為「器質性痴呆」,在意識清醒的情形下有「分辨上之障礙」,須他人為看護照顧者。「分辨上之障礙」:指經專科醫師診斷判定,符合下列3項分辨障礙中的2項以上者:

時間的分辨障礙:經常無法分辨季節、月份、早晚時間等。


場所的分辨障礙:經常無法分辨自己的住居所或現在所在之場所。


人物的分辨障礙:經常無法分辨日常親近的家人或平常在一起的人。

如前面所述,阿玆海默症是慢性進行性腦變性的智力及行為能力退化,在醫療臨床依退化所呈現出來的外觀(智力及行為能力)在程度上分為5級(如以數字區分則為1~5,數字越大越嚴重)。因此,一些初期的阿玆海默症患者其智力及生活自理能力只是降低,尚未達到需他人經常照護或喪失日常生活自理能力。

從醫療臨床上,失智症病症分級對應到一般保險公司的長期看護定義,原則上,中度(4級)與重度(5級)程度的阿茲海默症患者,在食衣住行等日常生活方面,可能已發生多項活動無法自理的情形,此與長期看護險的給付條件較為接近。

註:阿玆海默症實際核保結果,依照各公司投保規則而異。

※請謹慎考量可用所得,在自己的經濟能力範圍內投保。

※本文章僅供參考,詳細商品內容及變更,以投保當時保單條款及保險公司核保、保全作業等規定為準。


(文章封面圖片來源: https://unsplash.com/)


© 2019 Fubon Life - Insurance Think Tank. All Rights Reserved.

  • Facebook Social Icon